test

Bedrijfsnaam

Uw naam *

Staat + huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Uw geboortedatum *

Uw email *

Uw telefoonnummer *

Bankrekening (IBAN) *

Bedrag p/maand (in euro's) *

 Hiermee geef ik toestemming aan Barcode for Life om doorlopend incasso-opdrachten naar de bank te sturen en geef ik de bank toestemming om deze incasso-opdrachten conform de opdracht van Barcode for Life uit te voeren.